Declaración de salario o
"declaración jurada por cuenta propia"
Sección
*
¿Utilizó el comedor anteriormente? *
Seleccione una opción
Sí
No
Correo electrónico *
Número telefónico *
¿Con cuantas personas vive? *
¿Trabajan?
*
Seleccione una opción
Sí
No
A continuación llene las siguientes casillas de acuerdo con las personas que viven
en el hogar:
Nombre completo de la
primera persona (edad, ocupación) *
Nombre completo de la
segunda persona (edad, parentezco, ocupación)
*
Nombre completo de la
tercera persona (edad, parentezco, ocupación)
Nombre completo de la
cuarta persona (edad, parentezco, ocupación)
Nombre completo de la
quinta persona (edad, parentezco, ocupación)
Nombre completo de la
sexta persona (edad, parentezco, ocupación)
Ingreso total mensual *
Provincia *
Cantón
*
Distrito
*
Dirección exacta
Grupo familiar
*
Seleccione una opción
Hogar jefado por ambos padres
Hogar jefado por mujeres
Situacion de desempleo familiar
Miembros de familia con pensón alimenticia
Miembros de familia pensionados por la CCSS
Miembros de familia con beneficio de puente al desarrollo
Problemas de aprendizaje
Repitencia escolar en estudiantes del grupo familiar
Bajos e inestables ingresos
Vivienda
*
Seleccione una opción
Propia
Propia con hipoteca
Alquilada
Prestada
Donada
Ubicada en precario
Estado de vivienda
*
Seleccione una opción
Bueno
Regular
Malo
Precario
Hacinamiento
Condiciones de salud
*
Seleccione una opción
Discapacidad física
Dicapacidad mental
Ninguno
Otro
Problemas sociales en el hogar
*
Seleccione una opción
Alcoholismo
Drogadicción
Ninguno
Otro
¿Alguna otra cosa que desee
ampliar?
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